1 案 例

1.1 简要案情及病史摘录

肖某，女，某年2月29日自诉被他人打伤左眼致失明。当日就诊查体：左眼无光感。左眼结膜稍充血，角膜明显水肿混浊，瞳孔区见白斑，房水粉红色混浊，前房积血约3 mm，虹膜纹理欠清晰，瞳孔正圆，直径4mm，对光反射消失，晶状体轻混浊，眼底无法窥视，眼球活动正常，左眼压6.0kPa（45mmHg）。左眼B超示玻璃体后脱离。视诱发电位：左眼未引出。眼部MRI示左侧眼球玻璃体改变。入院后降眼压治疗。出院诊断为左眼前房积血、外伤性青光眼、玻璃体后脱离、头皮下血肿。

伤后1个月复诊，病历记载左眼5点至6点方向虹膜根部离断，瞳孔散大、固定，对光反射消失，晶状体轻度混浊，下方玻璃体混浊，眼底视盘色可，颞侧弧形斑明显，黄斑反光欠清，视网膜平伏，脉络膜广泛萎缩。视诱发电位提示：左眼视神经损伤。临床给予激素及血栓通改善微循环等治疗。

伤后10个月余临床行荧光素眼底血管造影检查显示左眼视盘颞侧萎缩灶，造影后期视盘边缘荧光着染，血管弓区斑点状窗样缺损夹杂弱荧光斑点，鼻上周边部分血管末梢轻微渗漏。

本次外伤前多次因糖尿病住院治疗，眼底检查正常。伤前2个月再次因糖尿病住院治疗，眼科会诊示左眼角膜白斑，白内障。

办案单位委托本鉴定机构对肖某左眼损伤与糖尿病之间的因果关系及损伤程度进行法医学鉴定。

1.2 法医学检验

主诉左眼无光感，非接触眼压计测量左眼眼压测不出，指测眼压Tn。

裂隙灯检查：右眼角膜透明，瞳孔直接、间接对光反射存在，晶状体后囊密度高。左眼角膜中央白斑，下方点状上皮剥脱，前房中深，虹膜纹理清，5点至6点方向虹膜根部离断，瞳孔欠圆，可见多处切迹，裂隙灯前节光学相干断层成像（slit lamp optical coherence tomography，SL-OCT）测瞳孔直径 5.35 mm，直接对光反射迟钝，间接对光反射存在，晶状体轻度混浊。

直接检眼镜及眼底照相检查：右眼视盘边界清，色可，黄斑中心凹光反射存在；左眼豹纹状眼底，视盘边界清，颞侧大块萎缩斑，黄斑中心凹光反射欠清。

眼底光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）检查：左眼无法成像。

B超检查：左眼玻璃体混浊，眼轴长，呈后巩膜葡萄肿样改变。

图像翻转视诱发电位（pattern reversal visual evoked potential，PRVEP）检查：右眼波形正常引出，左眼波形分化不佳。

闪光视诱发电位（flash visual evoked potential，FVEP）检查：双眼波形均可引出。

眼眶MRI经影像学专家会诊：左眼轴较右眼明显增长，玻璃体腔内细线条状T2WI低信号影，左眼眶内、球后软组织内未显示异常信号影，左侧视神经未显示明显损伤性信号影。

1.3 鉴定意见

被鉴定人肖某遭外力作用致左眼前房积血、瞳孔散大、虹膜根部离断等，构成轻微伤，难以认定其自身糖尿病与上述损伤之间存在明确的因果关系。

2 讨 论

2.1 糖尿病与左眼损伤的因果关系

糖尿病性视网膜病变是糖尿病眼部最严重的并发症。糖尿病性视网膜病变分为非增生期和增生期。非增生期糖尿病视网膜病变眼底表现为视网膜静脉扩张、动脉硬化、微血管瘤、深层和浅层出血、硬性渗出、棉絮状白斑，视网膜水肿，长期视网膜水肿产生黄斑囊样水肿，视力明显下降。增生期糖尿病视网膜病变表现为眼底有新生血管、玻璃体积血、纤维增生或并发视网膜脱离[1]。

本例中，肖某本次外伤前多次住院病历均未记载其存在左眼糖尿病视网膜病变。伤后10个月荧光素眼底血管造影亦未见左眼存在糖尿病视网膜病变的表现。法医学检验时亦未检见肖某左眼底存在微血管瘤、渗出、出血、增殖等糖尿病视网膜病变的常见表现。因此，被鉴定人目前存在足以导致左眼视觉功能严重障碍的糖尿病视网膜病变的依据不足。

2.2 视觉功能障碍的认定

根据影像学资料及法医学检验，肖某双眼球结构存在较明显差异：左眼眼轴较右眼明显增长，左眼存在陈旧性角膜白斑，左眼底呈豹纹状，视盘颞侧大块萎缩斑而右眼底未见相似改变。且就送鉴材料，上述左眼球改变无法认定系本次外伤所致，但可对左眼视觉功能造成不利影响。

从损伤基础来讲，未见到肖某伤后存在出血、水肿等外伤后常见的视网膜、视神经损伤改变。MRI图像未显示明确的左眼视神经损伤信号。本次外伤所致肖某左眼前房积血、虹膜根部离断、瞳孔散大等损伤，在通常情况下均不足以致盲。